[Ф. И. О. финансового уполномоченного
по правам потребителей финансовых услуг]

от: [Ф. И. О. ]
дата и место рождения: [вписать нужное]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Обращение к финансовому уполномоченному
по правам потребителей финансовых услуг
Между мной и [указать наименование финансовой организации, включенной в реестр, указанный в ст. ст. 29, 30 Федерального закона от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг"] (далее - финансовая организация), находящейся по адресу: [указать адрес], был заключен договор [указать данные договора: наименование договора; номер договора; число, месяц, год заключения договора].
[Сведения о существе спора, размере требования имущественного характера].
[Число, месяц, год] мной в адрес финансовой организации было направлено заявление (претензия) о возврате денежных средств по договору, что подтверждается [вписать нужное].
(Число, месяц, год) финансовой организацией в мой адрес направлен ответ (о частичном удовлетворении моих требований/об отказе в удовлетворении моих требований)/Ответа на вышеуказанное заявление в установленный законом срок я не получил(а)]. Денежные средства, переданные по договору, до настоящего времени мне не возвращены. 
На основании изложенного и в соответствии с положениями ст. ст. 15, 20, 22 Федерального закона от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" прошу Вас рассмотреть настоящее обращение, и решение по обращению направить в мой адрес.

Приложение:
1) документы, обосновывающие заявленные требования (договор, квитанции о передаче денежных средств и проч.);
2) копии заявления (претензии) в финансовую организацию и ее ответа (при наличии), квитанция о направлении заявления (претензии) в финансовую организацию.

Подпись, дата ____________